Зав. (район) отделом МФЦ от гр. (ФИО), проживающего по адресу (домашний адрес), владельца паспорта (серия, номер, кем и когда выдан)
Заявление
Я, (ФИО), подтверждаю, что (дата, время) у моей жены (ФИО) действительно родился ребенок мужского/женского пола вне медицинского учреждения, без оказания медицинской помощи, дома по адресу (адрес). Патронажная сестра или врач не вызывались.Дата. Подпись.